Formulir Pendaftaran Agen
Paket Agen
Tipe Usaha
Penanggung Jawab
Informasi Lain
Biaya Daftar Masuk Deposit:
Komisi NTA (%):
Biaya Lain:
Biaya Lain Non NTA:
Akun Operator:
Biaya Top Up:
Iuran Bulanan:
Minimal Saldo:
Pilih:
PAKET 1
PAKET 2
PAKET 3
PAKET 4
PLATINUM
25.000.000
80
70
60
50
90
10.000
10.000
15.000
20.000
4
2
1
1
25
Biaya Daftar Masuk Deposit
: Merupakan deposit awal Anda yang diambil dari biaya pendaftaran Anda.
BIAYA NON NTA
: Merupakan biaya yang dikenakan untuk setiap transaksi pada maskapai penerbangan yang tidak memberikan NTA.
Tipe:
Perorangan
Perusahaan
Nama Usaha:
Jenis:
Surat Perijinan:
SIUP
NPWP
Lainnya
Surat Ijin Lain:
Nama Lengkap:
Email:
Jabatan:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
Jenis Kelamin:
Laki-Laki
Perempuan
Kartu Identitas:
KTP
SIM
No. Kartu:
Alamat:
Kota:
Kode Pos:
Telpon:
Not readable? Change text.
LOGIN
KIRIM PENDAFTARAN
Copyright 2013 | Sistem Online Latansa Tiket
